急性化脓性甲状腺炎
概述：急性化脓性甲状腺炎(acute suppurative thyroiditis，AST)是由金黄葡萄球菌等引起的甲状腺化脓性炎症，多继发于口腔、颈部等部位的细菌感染。1857年Bauchet第1次描述了AST。在无抗生素时期，AST的发病率在甲状腺外科疾病中占0.1%。随着抗生素的应用，AST已较为罕见，其发病率尚无明确报道。
流行病学
流行病学：发病率国内外均无明确统计，目前资料国内报道36例，国外报道266例。
易感人群：营养不良的婴儿、身体虚弱的老人、免疫功能低下的病人。细菌是最常见的致病原因(占68%)，其中分枝杆菌感染占9.4%，厌氧菌和需氧菌
混合性感染常见。真菌(尤其是念珠菌)感染占15%、寄生虫感染占5%、肺囊虫和梅毒(3%)感染少见。病毒感染非常少见，但已经有几例AIDS病人甲状腺受到巨细胞病毒感染的报道。
病因
病因：急性化脓性甲状腺炎常见的病原菌为金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、革兰阴性菌等。细菌可经血道、淋巴道、邻近组织器官感染蔓延或穿刺操作进入甲状腺。大部分病例继发于上呼吸道、口腔或颈部软组织化脓性感染的直接扩散，如急性咽炎、化脓性扁桃体炎等。少部分病例继发于
败血症或颈部开放性创伤。营养不良的婴儿、
糖尿病患者、身体虚弱的老人或免疫缺陷的病人易发。梨状窝瘘是引起儿童急性甲状腺炎的主要原因。Walfish等报道1例癌性食管-甲状腺瘘并甲状腺需氧菌和厌氧菌混合感染的甲状腺炎。病毒感染非常罕见，但已有数例AIDS病人患甲状腺巨细胞病毒感染的报道。
发病机制
发病机制：通常，甲状腺急性炎性病变是由附近感染的组织直接侵犯引起，也可以从远处部位血行播散而来。还见于淋巴管途径、直接创伤以及通过残留的甲状腺舌管的炎症发生，这是由于梨状隐窝瘘管易发生感染，继而扩散至甲状腺。相反，结核或梅毒感染以及真菌感染，典型地可引起比较慢性的无痛过程。
艾滋病患者中的甲状腺感染可由卡氏肺囊虫引起。此外，在弥漫性球孢子菌病中，由于病人的免疫功能受到抑制，可由于粗球孢子菌感染引起甲状腺炎。说明患有HIV和其他免疫力减低的人，可能易患少见的条件致病菌引起的各种甲状腺感染。
1.肉眼观 甲状腺呈弥漫性或局限性肿大，如发病前甲状腺正常，多呈弥漫型；如原有甲状腺腺瘤或结节，则多为局限型。偶见脓肿形成。
2.镜检 典型的急性甲状腺炎的组织学变化是在甲状腺内大量中性粒细胞浸润及组织坏死，呈急性化脓性炎或非化脓性炎改变，化脓性炎常见微脓肿形成；甲状腺滤泡破坏，血管扩张充血，有时可见细菌菌落。
临床表现
临床表现：由于甲状腺血运极为丰富，淋巴回流良好，有完整的包膜，且甲状腺组织内碘浓度高，故其抗感染力强，因而受感染形成甲状腺炎的几率不高。急性化脓性甲状腺炎患者全身表现可有寒战、发热；外周血粒细胞升高；甲状腺局部红肿，呈弥漫型或局限型肿大，有时伴有耳、下颌或头枕部放射痛。早期颈前区皮肤红肿不明显，触痛显著。颈部活动受限。可有声嘶、呼吸不畅或
吞咽困难，头后仰或吞咽时出现“喉痛”。严重者可形成脓肿，但波动感不明显。
炎症可累及单侧甲状腺或双侧甲状腺，有的仅限于峡部。炎症的后期可表现局部脓肿，出现波动感，少数病例可发生搏动性肿物。在复发性AST中，80%是因为持续存在梨状窦-甲状腺瘘，其中92%的发生在甲状腺左叶，6%发生在右叶，2%为双侧甲状腺发生。
并发症
并发症：急性化脓性甲状腺炎的并发症较为罕见，主要因甲状腺功能紊乱、脓肿压迫，或感染的局部或全身扩散而引致。
1.甲状腺功能紊乱 由于腺体的破坏，临床可出现暂时性甲状腺功能减退和黏液性水肿。
2.脓肿压迫症状 甲状腺脓肿压迫神经和气管，可出现声带
麻痹、气管阻塞、局部交感神经功能紊乱等表现。
3.感染局部蔓延 甲状腺脓肿破裂向周围组织和器官(如前纵隔、气管及食管)穿破及扩散，可引致颈内
静脉血栓形成和气管穿孔等。
4.全身扩散 感染经血路全身扩散，病人可并肺炎、纵隔炎、心包炎、脓毒血症等。若延误治疗常可导致死亡。
实验室检查
实验室检查：
1.血常规 周围血白细胞计数和中性粒细胞升高。
4.甲状腺的功能检查 细菌感染的AST病人，其甲状腺的功能大都正常，但在真菌感染的病例中，甲状腺功能大多偏低，而分枝杆菌感染的病人则多有甲亢倾向。
5.细菌学检查 颈部穿刺抽吸脓液进行细菌培养、革兰染色有助于确定感染细菌。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.甲状腺扫描 90%以上的细菌感染病人和78%的分枝杆菌感染的病人，可发现凉结节或冷结节。
2.B超 可发现甲状腺单叶肿胀或脓肿形成。
3.X线检查 可了解气管偏移或受压情况，有时可发现甲状腺及甲状腺周围组织中由产气细菌产生的游离气体。
4.CT或MRI检查 可发现纵隔脓肿。
诊断
诊断：
1.临床表现 全身中毒症状明显；甲状腺局部红肿，呈弥漫型或局限型肿大，伴耳、下颌或头枕部放射痛；可有声嘶、呼吸不畅或
吞咽困难等神经、气管、食管受压迫症状。体检：甲状腺局部触痛显著，颈部活动受限；形成脓肿时，局部可有轻微波动感。
2.辅助检查 甲状腺功能基本正常；血象检查提示有感染病灶；甲状腺影像学检查，提示局部脓肿形成的可能；甲状腺扫描可发现凉结节或冷结节。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.
亚急性甲状腺炎 在早期很难鉴别，甲状腺部位逐渐或突然疼痛肿胀，常有病毒感染史，发热，严重病例表面皮肤有红斑和热，轻到中度甲状腺肿大(常常不对称)，不侵及邻近组织。甲状腺明显触痛，急性期血沉加快，甲状腺功能升高，吸碘率降低，有甲状腺毒症表现，白细胞升高不常见，阿司匹林常常能缓解症状，类固醇激素效果更好，常常是自限性，持续数周至数月，不需要外科治疗，可有暂时性甲状腺功能低下。发热、白细胞增加、核左移、甲状腺功能正常提示急性甲状腺炎的诊断，超声和CT的应用有助于早期发现脓肿以明确诊断。
2.急性感染性疾病 急性化脓性淋巴结炎、感染性甲状舌管或鳃裂囊肿、喉软骨炎、前颈部
蜂窝织炎或脓肿、路德维希
咽峡炎(脓性颌下腺炎)、咽后间隙脓肿、甲状软骨膜炎。
3.恶性肿瘤 迅速增长的未分化甲状腺癌与AST有类似的临床表现，颈前区疼痛、触痛、发热、呼吸困难。诊断时年龄较大、发音困难(肿瘤压迫喉返神经或侵犯气管或声带)、甲状腺右叶受累、病变范围大、贫血、甲状腺穿刺液的无菌培养、抗生素不能改善症状应怀疑恶性肿瘤。甲状腺活检组织学检查能明确诊断。转移癌、未分化甲状腺癌和食管癌因为肿瘤坏死或有瘘管通向甲状腺部位、喉癌伴软骨侵袭可有类似AST的表现。
4.甲状腺腺瘤、囊肿或甲状腺癌急性出血。
治疗
治疗：
1.抗生素治疗 脓液细菌培养及药敏试验结果前，宜选用广谱抗生素。通常针对链球菌和金黄色葡萄球菌，采用口服耐青霉素酶的抗生素，如
邻氯青霉素、
双氯青霉素或联合青霉素及β内酰胺酶抑制剂。对症状较重的病人，应采用注射给药，对青霉素过敏的病人，可选用大环内酯类药物或
氯霉素，有效抗生素的使用至少持续14天。
2.切开引流、手术切除 早期使用抗生素治疗，可防止炎症进一步发展和脓肿形成。但如果脓肿形成后，仅仅使用抗生素并不足够，在B型超声检查、或CT发现局部脓肿，或发现游离气体时，需切开引流。如有广泛组织坏死、或持续不愈的感染时，则应行甲状腺切除手术，清除坏死组织，敞开伤口。
3.甲状腺激素替代治疗 在严重、广泛的AST，或组织坏死导致暂时性、长期性甲减时，应行甲状腺激素替代治疗。
预后
预后：预后取决于是否正确、早期诊断，及时排脓和适当的抗生素治疗。抗生素治疗1周临床症状和体征不改善，外科引流和组织学诊断是必要的。远期后遗症不常见，极少数情况下由于甲状腺组织破坏广泛引起永久性甲状腺功能减退症。本病病死率为8.6%。可死于严重的
败血症。脓肿向前穿破甲状腺前肌而波及皮下组织，也可蔓延至纵隔或破入气管，严重者可致死。
预防
预防：为了预防急性炎症复发注意咽痛、扁桃体肿大，一旦出现，立即应用抗生素早期控制感染。
